특수상병 환자의 통원요양기간 중 휴업급여 지급 기준 및 업무처리요령

□ 검토 배경

❍ 특수상병*으로 통원요양기간 중에 취업치료가 가능하다는 의학적 소견이 있으면 통원치료일수에 대해서 휴업급여를 지급

* (예시) 눈, 코, 귀, 입, 얼굴, 비뇨기 등 상병으로 투약 및 합병증 발생여부 확인을 위한 경과관찰이 필요하여 치유(증상고정) 상태로 볼 수 없는 상병

- ‘취업’은 재해 당시 사업장의 해당 업무 또는 다른 업무, 원사업장 폐업 등에 따른 다른 사업장에 취업 또는 자영업까지 포함

- 취업치료 가능 여부를 신체기능 회복 정도, 사업장 상황 등 종합적 고려 없이 의학적소견 위주로 판단하여 심사·재심사 등에서 처분 취소 사례 발생

❍ 이에, 특수상병으로 통원 요양 중인 산재환자의 ‘취업가능 여부’ 판단 및 휴업급여 지급기준을 마련하여 업무의 효율성 및 통일성 제고

* 고용노동부 특수상병환자의 휴업급여 세부 기준 마련(산재보상정책과-3423, 2019.7.12.)

□ 관련 법령: 산재보험법 제47조·제52조, 시행령 제40조·제41조

□ 업무처리기준

1. 최초로 제출된 진료계획서상 승인기간(통원요양기간 포함)까지는 원칙적으로 휴업급여를 지급

- 다만, 특수상병 중 치아 단순파절 등의 상병으로 취업치료가 가능할 것으로 판단되는 경우 동 기준에도 불구하고 주치의 소견에 따라 취업치료 결정 가능

❍ 취업은 재해 당시 수행했던 업무 중심으로 판단*하고, 취업치료 가능 여부는 주치의 소견에 따라 결정(자문 생략)

* 재해 당시 사업장에서 수행했던 업무를 기준으로 취업가능 여부를 판단하되, 그 사업장이 폐업 등으로 소멸된 경우에는 유사한 업무를 토대로 판단

- 다만, 취업치료가 가능하다는 주치의 소견이나 상병상태 등을 고려 시 취업치료가 불가능하다고 판단되는 경우 자문의사에게 자문하여 휴업급여 지급

* 취업치료 가능시기에 대한 판단이 필요한 경우 자문의사에게 자문하여 결정가능

2. 주치의의“취업치료 가능”소견으로 2차 진료계획서 제출하는 경우 재해당시 사업장의 존재 여부(원직장 복귀가능 여부)에 따라 아래 판단기준 고려하여 결정

□ 재해발생당시 사업장이 운영 중이고 재직 상태인 경우

❍ 재해 당시 수행했던 업무에 대해 취업치료가 가능하고, 사업주도 취업치료에 동의(직장복귀)하는 경우→ 통원치료일수에 대해서 휴업급여 지급

- 장해 등으로 재해 당시 사업장에서 수행했던 업무는 어렵지만 직무를 전환할 경우 취업치료 가능하고, 사업주도 취업치료에 동의하는 경우  → 통원치료일수에 대해서 휴업급여 지급

- 사업주가 취업치료에 동의하지 않을 경우 → 통원요양 전체기간 휴업급여 지급, 이후 추가 진료계획서 제출 시 사업주 의견 재확인 처리

❍ 사업주 의견 확인 및 처리 방법

- 진료계획서 처리단계에서 유선으로 사업장 복귀 가능여부 및 복귀 예정일에 대한 의견 확인 및 취업치료 여부 결정

(사례1) 취업치료 가능하고 사업주도 동의하였는데 산재환자 본인이 거부하는 경우 “요양으로 취업하지 못한 기간”5에 해당하지 않으므로 통원치료일수만 지급

(사례2) 취업치료 가능하지만 사업주가 취업치료에 동의하지 않는 경우에는 통원요양기간 전체에 대해 휴업급여 지급

□ 재해발생당시 사업장 폐업 또는 퇴직 상태인 경우

❍ 재해 당시 수행했던 업무를 기준으로 소속병원*에 「작업능력평가」를 위한 특별진찰 실시 → 특별진찰 결과에 따라 휴업급여 지급

(사례3) 작업능력평가 결과 재해당시 수행했던 업무나 유사한 업무가 불가능하다고 판단되는 경우→ 통원요양기간 전체에 대해 휴업급여 지급

(사례4) 작업능력평가 결과 재해당시 수행했던 업무나 유사한 업무가 가능하다고 판단되는 경우에는 “요양으로 취업하지 못한 경우”에 해당하지 않으므로 통원치료 일수에 대해 휴업급여 지급

❍ (작업능력평가) 진료계획 승인과 동시 특별진찰 의뢰

※ 작업능력평가를 위한 진찰의뢰는 8개 소속병원으로 의뢰

- 작업능력평가 특진 의료기관의 시설·장비 등 작업능력평가 가능 여부를 고려하여 소속병원에서 실시하도록 결정함

* (작업능력평가 가능 의료기관) 인천·안산·창원·대구·순천·대전·동해병원, 서울의원

3. 주치의의“취업치료 가능”소견으로 3차 진료계획서 제출 시 2차 진료계획에 준하여 취업치료 가능여부 평가*, 다만 이미 취업치료대상으로 결정된 경우 평가 제외

* 다만 취업치료 대상인 환자가 상병상태의 악화 등의 사유로 취업치료 불가능 소견이었다가 추가 진료계획서가 주치의 취업치료 가능소견으로 제시된 경우 2차 진료계획에 준하여 처리

4. 취업치료 결정시 유의사항

❍ 취업치료는 산재환자에게 취업치료 대상임을 통지한 날 이후 기간에 대하여 결정하되, 통지서 송달기간을 고려하여 취업치료 결정일 7일 이후부터 결정

- 실제 취업을 하였거나, 소송 등의 사유로 1년 이상 요양기간을 소급하여 신청하는 경우 예외적으로 소급하여 취업치료 결정 가능하나

- 이 경우 신체기능 회복정도, 원직 복귀 가능 여부 등 종합적으로 고려하여 취업치료 여부, 취업치료 가능시기 등 구체적으로 자문의사에게 자문 후 결정

❍ (통지 의무) 최초로 취업치료를 결정하는 경우 반드시 별도 문서로 통지

- 2회차 부터는 진료계획서의 요양결정 통지사항에 기재*하여 안내 될 수 있도록 조치

* 통지사항에  ‘취업치료 결정 기간, 통원치료일에 대하여 휴업급여 지급함’ 등을 기재

□ 행정사항

❍ (시행시기) 지침 시행이후 처리 건부터 적용하되, 지침 시행일 이전 휴업급여 처분에 대한 심사·재심사(소송 포함) 청구서 제출 사건에도 적용

❍ (의료사업본부 협조) 「작업능력평가」특별진찰 의뢰 시 평가 및 결과 회신이 신속하게 이루어 질 수 있도록 평가관련 담당자 교육 등 협조요청

붙임  1. 특수상병환자 통원요양 기간 중 휴업급여지급 업무처리 절차

2. 특수상병환자의 통원요양기간 중 휴업급여 지급기준 Q&A

3. 취업치료 결정 알림(작성 예)

4. 노동보험 시스템 입력 처리 요령

붙임1		특수상병환자 통원요양 기간 중 휴업급여지급 업무처리 절차

최초요양급여신청서, 1차 진료계획서

- 주치의의 “취업치료 가능” 소견이 있는 경우

통원요양기간 전체 휴업급여지급

2차 진료계획서 접수(주치의의 “취업치료 가능” 소견이 있는 경우)

*재해발생 당시 사업장의 운영 및 재직여부에 따른 판단기준에 의거 취업치료 결정

재해발생 당시 사업장 폐업 또는 퇴직 상태인 경우

재해발생 당시 사업장이 운영 중이고 재직 상태인 경우

사업주에게 유선으로 취업치료에 대한 의견조회

진료계획서 처리 및 작업능력평가 특진의뢰

진료계획서 처리

작업능력평가실시

특진불응

동의

동의하지 않음

평가결과회신

작업능력평가실시

특진 재의뢰

원직무

복귀가능

원직무복귀 불가능

특진재의뢰 불응

실통원치료일

휴업급여지급

통원요양기간

전체휴업급여지급

통원요양기간

전체휴업급여지급

실통원치료일

휴업급여지급

추가진료계획 제출 시

사업주의견 재확인

주치의소견에 의거

취업치료 결정

실통원치료일 휴업급여지급

붙임2		특수상병환자의 통원요양기간 중 휴업급여 지급기준 Q&A

Q1		자문의사 소견 없이 주치의 소견으로 취업치료를 결정할 수 있는지

➢ A. 취업치료 여부는 주치의 소견에 따라 결정하되, 필요 시 자문의사에게 자문하여 결정

Q2		원직장이 존재하고 취업치료도 가능하다는 소견이나 사업주가 요양기간 중 복귀에 동의하지 않을 경우 요양기간 전부 휴업급여 지급할 수 있는지

➢ A. 사업주가 사업장 사정 등으로 복귀에 동의하지 않을 경우 사업주가 복귀에 동의할 때까지 요양기간 전부에 대하여  휴업급여 지급 가능

-  3차 진료계획서 제출 시 처리단계에서 사업주 의견 재확인

Q3		작업능력평가 진찰에 응하지 않을 경우 처리방법

➢ A. 진찰요구에 응하지 않을 경우  재의뢰(진찰에 응하지 않을 경우 주치의 소견에 따라 취업치료로 결정됨을 동시 안내*)하고,  2회에 걸친 진찰요구에도 응하지 않는 경우 주치의 소견에 따라  취업치료 결정 및 통지**

*  재의뢰 시 노동보험 2.2.7.1특별진찰관리 화면 하단 통지사항에 작성

**  진찰 요구기간 종료 후 7일 이내 재의뢰하고 불응 시 재진찰 요구기간 종료 후 7일 이내 취업치료 결정 및 통원 치료 일에만 휴업급여 지급됨을 통지

Q4		주치의 소견은 “취업치료가능”이나 작업능력평가 결과 “원직무 복귀 불가능” 소견인 경우 휴업급여 지급 가능한지

➢ A. 요양기간 전부  휴업급여 지급가능

Q5		작업능력평가결과 “원직무 복귀 가능” 소견이나 재해자가 취업하지 않은 경우 휴업급여 지급방법

➢ A. 통원 치료한 날에만 휴업급여 지급

Q6		중소기업사업주(특수상병으로 통원요양기간)도 취업치료 가능하다는 주치의 소견이 있는 경우 동 기준 적용 여부

➢ A. 취업치료 가능여부의 판단은 동 기준을 적용하여 판단하되, 2차 진료계획서 처리 시 원직장이 존재하지 않는 경우의 진료계획서 처리방법에 준하여 처리

* 평가결과 취업치료가 불가능한 경우 「보험급여관리부-4153(2018.8.1.) ‘중소기업사업주 통원기간 중 휴업급여 지급방법 알림’」에 따라 휴업급여 지급

붙임3		취업치료 결정 알림(작성 예)

1. 인사말

2. 2019. **. **. 귀하의 진료계획승인 기간에 대한 취업치료 여부 처리결과를 아래와 같이 알려드립니다.

구 분	요양기간	입․통원	취업치료 가능여부	비고
결정내용	2019. . . 〜 201*. . .	통원	2019. . .부터 취업치료가능
[주치의 소견] [직업복귀에 대한 사업주 의견] [작업능력평가 특진 결과 소견]

3. 아울러, 2019.  .  .부터는 취업치료가 가능한 상태이므로 실제 진료를 받은 통원일에 대하여만 휴업급여가 지급되거나, 취업을 한 경우에는 부분휴업급여가 지급될 수 있음을 알려드립니다.

4. 위 내용에 대하여 궁금한 사항이 있으신 경우 (전화  -   -   , 담당자 ◯◯◯)에게 문의하면 자세히 안내해 드리겠습니다.  끝.

붙임4		노동보험 시스템 입력 처리 요령

❍ 사업주 의견 확인 후 처리 방법

- (취업치료 가능) 노동보험 6.2.13 보험급여제한/해제처리에 요양 중 취업 기간 및 휴업급여 제한 사유(요양 중 취업가능) 등록 후 문서 통지

- (취업치료 불가능) 진료계획서 처리화면(노동보험 2.2.1.1) 특이사항에 통화일시, 통화자, 확인내용(사업주 취업치료 동의하지 않음) 입력

❍ 작업능력평가 특별진찰 의뢰 및 결과 처리 방법

- 노동보험 2.2.7.1 특별진찰관리 화면에서 처리

- 진찰기간은 우편물 송달기간을 고려하여 발송일 부터 14일 이내의 기간 지정, 진찰결과 소견 회신일로 부터 후 7일 이내 결정 및 통지

- 진찰사유 “기타”선택, 진찰을 요하는 사항 “원직무(ex-굴삭기 운전기사), 작업능력평가 및 원직무 복귀가능여부 소견 확인”으로 요청

- 특진 결과 회신 시 소견 란에 평가결과 내용 입력 및 취업치료 대상의 경우 노동보험 6.2.13 보험급여제한/해제처리 화면에 ‘요양 중 취업 기간 및 휴업급여 제한 사유’ 입력 후 문서통지

(예시) 진료계획 승인 및 특별진찰의뢰(’19.7.1.) → 진찰기간(’19.7.6.∼’19.7.12.)→ ’19.7.20. 진찰결과회신 → ’19.7.26. 취업치료 결정 및 통지

※ 진찰의뢰 및 결과처리 화면 프로그램 개선 중으로 개선완료(’19.8월중) 시 전산처리요령 별도 시달예정