[별지1]

근골격계질병 재해조사시트

<공통사항>

1. 재해자 정보
이름		성별/나이		/	키/몸무게		/
과거병력	※ 신청 상병과 관련된 병력 기술 (건강보험 수진내역 별도 첨부)
사고이력	□ 교통사고 : ( )년 □ 산업재해: ( )년 □ 기타(종류 : )사고: ( )년
운동 및 취미생활	구기종목 : □배드민턴 □테니스 □야구 □배구 □축구 □농구							우세(dominant)손
	기타종목 : □달리기 □마라톤 □등산 □자전거 기간 : ( )년							□ 좌	□ 우
2. 현재 및 과거 직업력
회사명	담당 업무(공정)		근무기간			작업 내용			근거자료
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
			년 월 ～ 년 월
3. 현재 업무특성
고용형태	□ 정규직 □ 임시직 □ 일용직 □ 기타
근무형태	□ 고정 주간근무 □ 고정 저녁/야간근무 □ 12시간 교대근무 □ 24시간 교대근무 □ 규칙적 교대근무 □ 불규칙 교대근무
근무시간	1일 평균 ( ) 시간 1주 평균 ( ) 일 근무, 1주 평균 ( ) 시간
휴게시간	점심시간 : ( ) 분 저녁시간 : ( ) 분 휴식시간 : 1일 ( ) 회, 1회 ( ) 분
직무 자율성	□ 일시적으로 특정 기간 또는 시간 동안 수행하는 작업 □ 간헐적으로 이루어지는 작업 □ 작업속도와 휴식 등 여유시간 스스로 조절 가능 □ 라인작업은 아니나 정해진 휴식시간 외에는 작업을 해야 함 □ 라인작업이며 정해진 작업속도에 맞추어야 함

4. 작업내용 조사
※ 증상발생 당시의 작업을 중심으로 조사(진단 날짜 또는 현재 작업과 다를 수 있음) - 하루 작업 현황을 시간대별로 기술 - 반복작업 시 1회 작업 소요시간 및 하루 생산량 기술 ※ 상병명 등을 고려하여 상병부위와 관련된 부위의 작업을 위주로 선정함
조사작업	□ 주작업 → □ 정형작업 □ 비정형작업 □ 재해자 주장 작업		□ 주작업 → □ 정형작업 □ 비정형작업 □ 재해자 주장 작업
작업명	작업 1 : ( ) 작업		작업 2 : ( ) 작업
작업내용	[어떤 자세로]		[어떤 자세로]
	[어떤 설비/도구로]		[어떤 설비/도구로]
	[무엇을 한다]		[무엇을 한다]
작업수행 기간	해당 작업 시작 시기	해당 작업 중지 시기	해당 작업 시작 시기	해당 작업 중지 시기
	년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일
작업빈도	□ 상시 작업		□ 상시 작업
	□ 간헐 작업 [1주 ( )회 정도 수행]		□ 간헐 작업 [1주 ( ) 회 정도 수행]
	※드물게 수행하는 작업인 경우 얼마마다 한번 씩 있는 작업인지 기술		※드물게 수행하는 작업인 경우 얼마마다 한번 씩 있는 작업인지 기술
작업시간	1일중 해당 작업 수행 시간	1일중 전체 작업 시간에서 차지하는 비율	1일중 해당 작업 수행 시간	1일중 전체 작업 시간에서 차지하는 비율
	( ) 시간	( ) %	( ) 시간	( ) %
참고자료	□ 동영상 □ 사진		□ 동영상 □ 사진
	[재해자 본인 여부] □ 본인 □ 동료근로자 □ 기타 [촬영 대상자 신장] ( ) cm		[재해자 본인 여부] □ 본인 □ 동료근로자 □ 기타 [촬영 대상자 신장] ( ) cm
	[다빈도 자세 동영상 또는 사진] [재해자 주장 부담작업 동영상 또는 사진]		[다빈도 자세 동영상 또는 사진] [재해자 주장 부담작업 동영상 또는 사진]

<신체부위별>

5. 신체부담 요인 조사 - 목 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세, 힘 및 반복성 평가
구분			범위	점수		평가
자세	중립		□ 0°(+5°)	1
	앞으로 숙이기		□ < 20°	1
			□ 20° - 45°	2
			□ > 45°	3
	뒤로 젖히기		□ < 5°	1
			□ 5° - 20°	2
			□ > 20°	3
	회전 꺾임 조합	좌우 회전	□ > 20°	(+)1	최대 2점
		좌우 꺾임	□ > 10°	(+)1
		좌우 회전	□ > 45°	(+)2
		좌우 꺾임	□ > 30°
힘	□ 머리 또는 목에 중량물 또는 힘의 작용			1
반복성	정적 자세		□ 1분 이상 자세 유지	1
	반복 동작		□ 분당 2 회 이상
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
추가 확인 사항	확인할 자세			해당 여부
	어깨 위 손 올린 자세			□ 있음 □ 없음
	허리 굽히고 팔을 뻗은 자세			□ 있음 □ 없음
	움직임이 제한된 좁은 공간			□ 있음 □ 없음
	어깨로 운반하는 작업			□ 있음 □ 없음
다. 주요 상병별 확인사항
경추추간판탈출증	목의 굴곡/신전 상태에서 좌우 회전/꺾임이 동시에 작용 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술 또는 사진 첨부
	어깨에 중량물을 올려 운반하는 작업 : □ 있음 □ 없음 - 중량물 무게 ( )kg × 빈도 ( )회
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술 또는 사진 첨부
경추염좌	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술

5. 신체부담 요인 조사 - 어깨/위팔 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세, 힘 및 반복성 평가 ( 방향 : □ 좌 / □ 우 )
구분			범위	점수		평가
자세	중립		□ 0°(±5°)	1
	앞으로 올리기		□ < 45°	1
			□ 45° - 90°	2
			□ > 90°	3
	뒤로 올리기		□ < 20°	2
			□ > 20°	3
	몸통 어깨	몸통에서 벌리기(외전)	□ > 30°	(+)1	최대 2점
		몸통으로 모으기(내전)	□ > 10°
		어깨의 외(바깥)회전	□ > 10°	(+)1
		어깨의 내(안쪽)회전	□ > 30°
		내회전 또는 외전	□ > 45°	(+)2
		외회전 또는 내전	□ > 30°
힘	취급하는 물체의 무게		□ > 3kg	1
반복성	정적 자세		□ 1분 이상 유지	1
	반복 동작		□ 분당 4회 이상
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
공구사용 여부	공구의 무게		□ 1-2kg			( )kg
			□ >2kg
	공구의 진동 ( □ 있음 □ 없음 )			공구 명칭 :
추가 확인 사항	확인할 자세			해당여부
	접촉 압박			□ 있음 □ 없음
	팔꿈치의 과도한 신전			□ 있음 □ 없음
	어깨의 들림			□ 있음 □ 없음
	어깨 위 손 올린 자세			□ 있음 □ 없음
	허리 굽히고 팔을 뻗은 자세			□ 있음 □ 없음
	누운 자세/엎드린 자세			□ 있음 □ 없음
	어깨로 운반하는 작업			□ 있음 □ 없음
	손을 이용			□들기/내리기 □운반 □밀기/당기기
				무게 : ( )kg/, 빈도 : 1일( )회
다. 주요 상병별 확인사항
회전근개건염 충돌증후군 회전근개파열 이두근건염	부담작업에 대한 평가를 근거로 판단 - 어깨의 반복운동 시 동시에 힘이 강하게 작용 : □ 있음 □ 없음 - 60도 이상의 견관절 거상 동작이 장시간 유지 : □ 있음 ( ) 분 □ 없음 팔꿈치를 굽힌 상태로 아래팔을 이용해 중량물을 운반 : □ 있음 □ 없음
견관절염좌 관절와순파열	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술
견관절 퇴행성관절염	장기간 어깨 운반 작업 : □ 있음 ( )년 □ 없음

5. 신체부담 요인 조사 – 팔꿈치/아래팔 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세, 힘 및 반복성 평가 ( 방향 : □ 좌 / □ 우 )
구분			범위	점수		평가
자세	팔꿈치 굽히기		□ 0°-30°	3
			□ 30°-60°	2
			□ 중립자세(60°-100°)	1
			□ 100°-120°	2
			□ > 120°	3
	회내전 회외전	회내전(손바닥을 아래로)	□ > 60°	(+)1	최대 2점
		회외전(손바닥을 위로)	□ > 60°	(+)1
		회내전(손바닥을 아래로)	□ > 80°	(+)2
		회외전(손바닥을 위로)	□ > 80°
힘	취급하는 물체의 무게		□ > 3kg	1
반복성	정적 자세		□ 1분 이상 자세 유지	1
	반복 동작		□ 분당 4 회 이상
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
공구사용 여부	공구의 무게		□ 1-2kg			( )kg
			□ >2kg
	공구의 진동 ( □ 있음 □ 없음 )			공구 명칭 :
추가 확인사항	확인할 자세			해당여부
	손목의 굴곡/신전			□ 있음 □ 없음
	회내전/회외전 시 강한 힘(중량물) 작용			□ 있음 □ 없음
	접촉압박(팔꿈치 압박 또는 접촉)			□ 있음 □ 없음
	손으로 밀기/당기기			□ 있음 □ 없음
	손을 망치처럼 사용			□ 있음 □ 없음
다. 주요 상병별 확인사항
외상과염	손목의 신전 또는 회외전 동작 및 동시에 힘이 작용 : □ 있음 □ 없음
내상과염	손목의 굴곡 또는 회내전 동작 및 동시에 힘이 작용 : □ 있음 □ 없음
주관절염좌	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술
주관절 퇴행성관절염	장기간 파쇄작업 등과 같은 망치사용 작업 : □ 있음 ( )년 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술

5. 신체부담 요인 조사 – 손/손목 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세, 힘 및 반복성 평가 ( 방향 : □ 좌 / □ 우 )
구분			범위		점수			평가
자세	중립		□ 0°		1
	손목의 위/아래 꺾임 (손목의 굴곡/신전)		□ < 15°		1
			□ 15° - 45		2
			□ > 45°		3
	손목의 옆 꺾임	엄지방향	□ > 15°		(+)1	최대 2점
		새끼방향	□ > 15°		(+)1
		엄지방향	□ > 30°		(+)2
		새끼방향	□ > 30°
힘	취급하는 물체의 무게		□ 손가락>1.0kg □ 손>2.0kg		1
반복	정적 자세		□ 1분 이상 자세 유지		1
	반복 동작		□ 분당 4 회 이상
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
공구사용 여부	공구의 무게		□ 1-2kg				( )kg
			□ >2kg
	공구의 진동 ( □ 있음 □ 없음 )			공구 명칭 :
추가 확인사항	확인할 자세			해당여부
	손가락으로 쥐기/잡기			□ 있음 □ 없음
	손가락에 강한 힘(과도한 손가락 신전)			□ 있음 □ 없음
	접촉압박(손바닥의 접촉/충격)			□ 있음 □ 없음
	(미끄러운) 장갑 착용			□ 있음 □ 없음
	손을 망치처럼 사용			□ 있음 □ 없음
다. 주요 상병별 확인사항(외상과염 또는 내상과염 평가 시 참고)
수근관증후군	반복적인 손목의 사용 및 손목에 힘이 가해지는 동작 : □ 있음 □ 없음
삼각연골복합체파열/척골충돌증후군	손목의 척측 회전 동작 : □있음 □ 없음
손목관절염좌	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술
손목뼈 무혈성괴사	장기간 파쇄작업 등과 같은 망치사용 작업 : □ 있음 □ 없음
손가락 및 손의 건염/건초염	일회적이거나 단기간이지만 과도한 힘의 사용 : □ 있음 □ 없음

5. 신체부담 요인 조사 – 허리/고관절 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세 및 반복성 평가
구분			범위	점수		평가
자세	중립		□ 0°(+5°)	1
	앞으로 굽히기 (허리 전방 굴곡)		□ < 20°	1
			□ 20° - 45°	2
			□ > 45°	3
	뒤로 젖히기(신전)		□ > 0°(지지없는상태)	2
			□ > 30°	3
	좌우 회전 꺾임	회전(비틀림)	□ > 10°	(+)1	최대 2점
		꺾임(측방굴곡)	□ > 10°	(+)1
		회전(비틀림)	□ > 30°	(+)2
		꺾임(측방굴곡)	□ > 30°
힘	취급하는 물체의 무게		□ 일일 누적중량>250kg	1
반복성	정적 자세		□ 1분 이상 자세 유지	1
	반복 동작		□ 분당 2 회 이상
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
중량물	무게(중량물) - 취급 빈도 고려 - 인력작업 (밀기/당기기/운반)		무게	1일 평균 취급 횟수
			□ < 5kg	( )kg		( )회
			□ 5-10kg	( )kg		( )회
			□ 10-20kg	( )kg		( )회
			□ > 20kg	( )kg		( )회
전신진동	진동발생원		종류	1일 평균 작업 시간
			□ 승용차/택시/소형트럭	( )시간
			□ 지게차/버스/화물트럭	( )시간
			□ 건설/농업용 (중)장비	( )시간
			□ 유압시트 설치 상태	□ 있음 □ 없음
추가 확인사항	확인할 자세			해당여부
	어깨 위로 손을 올린 자세(중량물 취급 높이)			□ 있음 □ 없음
	무릎 꿇은 자세/쪼그린 자세			□ 있음 □ 없음
	허리 굽히고 팔을 뻗은 자세			□ 있음 □ 없음
	등을 사용한 운반 작업			□ 있음 □ 없음
다. 주요 상병별 확인사항
요추 추간판탈출증	허리의 굴곡/신전 상태에서 좌우 회전/꺾임이 동시에 작용 : □ 있음 □ 없음 중량물을 운반하거나 밀고 당기는 작업 시 노면상태 불량 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술 또는 사진 첨부
요추염좌	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술
고관절 퇴행성관절염	허리부담 작업 시 부적절한 자세 지속 또는 중량물 이동 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술

5. 신체부담 요인 조사- 무릎/발목 부위 (작업명 : )
※ 4번의 작업내용 조사에 기술된 작업을 “평가대상 작업”으로 선정하여 작업별로 복수의 시트에 작성하는 것을 원칙으로 함
가. 자세 및 반복성 평가 ( 방향 : □ 좌 / □ 우 )
구분		범위	점수		평가
자세 및 동작	무릎꿇기 및 쪼그리기	□ <30분	1		기본점수
		□ 30분-1시간	1
		□ 1-2시간	2
		□ >2시간	3
	오르내리기	□ <400걸음	0	최대 2점	부가점수
		□ 400-1000걸음	1
		□ >1000걸음	2
	운전형태 유사작업	□ <2시간	0
		□ 2-4시간	1
		□ >4시간	2
	걷기	□ <2km	0
		□ 2-4km	1
		□ >4km	2
힘	중량물 취급	□ >5kg	1		기본점수
정적 자세	정적 자세	□ 1분 이상 자세 유지	1		기본점수
합산 점수
나. 자세 평가 시 확인사항
추가 확인사항	확인할 자세		해당여부
	비틀림(무릎 또는 발목의 비틀림)		□ 있음 □ 없음
	출발/정지 반복/불안정한 자세		□ 있음 □ 없음
	움직임이 제한된 좁은 공간		□ 있음 □ 없음
	무릎 접촉/충격		□ 있음 □ 없음
	뛰어내리기		□ 있음 □ 없음
	취급 무게(중량물)		□ 10～20kg		( )kg
			□ > 20kg
다. 주요 상병별 확인사항
반월상연골 파열 또는 손상	무릎 부위의 부담작업(특히, 쪼그림 및 꿇기) : □ 있음 □ 없음
	※ 과거 무릎 부위의 인대손상 병력 확인하여 기술
슬관절 또는 발목 염좌	증상발현 시점에서 재해자가 기억하는 수준의 충격 : □ 있음 □ 없음
	※ 있는 경우 구체적 상황 기술
슬관절 퇴행성관절염	장기간 중량물을 취급하거나 무릎의 부담 자세 지속 : □ 있음 □ 없음

6. 직업환경의학 검토의견
재해조사 보완사항	□ 없음 □ 있음 ( □ 작업내용 □ 동영상촬영 □ 신체부담 요인 평가 )
상병명
판단근거
업무관련성 평가	□ 매우 높음 □ 높음 □ 낮음 □ 매우 낮음
평가전문의	성 명 (서명)
조 사 자	지역본부(지사) 재활보상부 급 성 명 (서명)