[별지 제3호 서식]

※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.	(앞면)

산업재해보상보험

통 상 근 로 계 수   적 용 제 외   신 청 서

처리기간

7일

산  재

근로자

성 명

생 년 월 일

채용연월일

재해발생일

년월일

주 소

□□□-□□□

☎ :

휴대전화 :

E-mail

직종

수급권자

성 명

생 년 월 일

근로자와의관계

주 소

□□□-□□□

☎ :

휴대전화 :

E-mail

산업재해보상보험법 시행령 제24조에 따라 통상근로계수 적용제외 신청을 합니다.

년     월     일

신  청  인(근로자 또는 수급권자) :                            (서명 또는 날인)

근로복지공단            지역본부(지사)장 귀하

※ 공지사항 : 본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)