[별지 제33호서식] <신설 2019. 8. 12.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 재요양 신청서

접수일자

접수번호

처리기한

7일

1. 일반사항 및 상태 소견

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 주 소

(휴대전화)

⑤ 재발하거나 악화된 경위(별지사용 가능)

⑥ 재요양의

요건에

관한사항

사유

〔  〕신체내 고정물 제거수술  〔  〕의지장착을 위한 요양   〔  〕치과보철

(척추기기 제외)

재발 또는 악화로 인한 요양(〔  〕수술 〔  〕비수술 )       〔  〕기타

수술할 경우

수술명:

수술(예정)일자:        년   월   일

⑦ 재요양 발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 치료(진료) 받은 의료기관

의료기관명:                        소재지:

의료기관명:                        소재지:

⑧ 재요양의 사유

발생 당시 취업여부

〔  〕취업      〔   〕 미취업

사업장명(연락처)

(연락처)

소 재 지

다른보상

① 본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령에 따라 보상 또는 배상금을 수령한 사실이 있습니까? 1. [  ]예  2. [  ]아니오

② 보상 또는 배상금을 수령한 경우 내역(①에서 “예”라고 체크한 경우에만 작성합니다.)

수령일자	수령금액	지급한 자(기관) 또는 지급처	첨부서류
			①합의서②판결문(또는 결정문)③영수증④기타

※ 구비서류 : ① 재요양 소견서(별지 제33호의2 서식) ② 대리인선임신고서(대리인 선임한 경우)

위와 같이 신청합니다.

년       월      일

신 청 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

대 리 인:                        (서명 또는 인)    전화번호:                     휴대전화:

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 자세히 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 위 동의에 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않으나, 동의 거부 시 홍보자료 및 홍보물품 수령에 제한을 받으실 수 있습니다. 개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                (서명 또는 인)

※ 개인정보 수집․이용․조회는「산업재해보상보험법」 및 같은 법 시행령에 따라 별도의 동의 절차가 필요 없으며, 「산업재해보상보험법」제36조 및 같은 법 시행령 제21조에 따른 보험급여 결정에 관한 통지는 동 개인정보 이용 동의서와는 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

< 재요양 신청서 대행 제출 위임(동의) >

본인은 재요양 신청서를 아래 의료기관이 대행하여 근로복지공단[고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 포함]에 제출하는 것을 위임‧동의합니다.

년     월     일

위임하는 자:                        (서명 또는 인)      위임받는 자:                           (서명 또는 인)

근로복지공단       지역본부(지사)장 귀중

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)

[별지 제33호의2서식] <신설 2019. 8. 12.> <개정 2020. 12. 29.>

※ 해당란에  [✔] 하고 기재하십시오.

산업재해보상보험 재요양 소견서

① 성명

② 주민등록번호

-

③ 재해일자

년

월

일

④ 재요양 사유 발생 후

최초 진료개시

년    월    일 (    :    )

[  ] 본원  [  ] 타 의료기관(                        )

⑤ 본원 최초 진료개시

(재요양)

년    월    일 (    :    )

⑥ 현재 환자가 호소하는 증상

⑦ 상병상태에 대한 종합소견

(별지 사용 가능)

⑧ 승인 상병 중 재요양 사유가 발생한 상병명(※ 재요양 사유가 발생한 상병만 기재)

상병부위

주/부/파생

상병코드(KCD기준)

좌/우

세부상병명(확정진단 병명)

⑨ 주요검사

[  ]X-Ray      [  ]CT       [  ]MRI        [  ]MRA          [  ]심장혈관조영술    [  ]Bone scan     [  ]PET

[  ]초음파     [  ]내시경    [  ]관절경     [  ]근(신경)전도   [  ]폐기능            [  ]조직           [  ]적외선체열

[  ]정신상태   [  ]심리학적  [  ]기타·특이사항(                                                                )

⑩

입원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (     주)

사   유

[  ]수술 [  ]의식장애 [  ]외․기기고정 [  ]석고붕대고정 [  ]절대안정 [  ]안정 및 보호 [  ]이동불가

[  ]기타

⑪

통원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (     주)

사    유

취업치료

가능여부

※ 취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)

[  ] 취업치료가능 [  ] 취업치료 불가능 : 향후 (    )개월 후 가능성 재판단

⑫

수술

수술여부

[  ] 없음      [  ] 있음

수술명

수술(예정)일

년    월   일

수술 의료기관명

⑬계속 동반 치료가 필요한 기존질환명

⑭집중재활치료의 구분

발병일 또는 수술일로부터 ㉮6개월 이내의 뇌혈관, ㉯3개월 이내의 척추․견관절․주관절․완관절․수부․고관절․슬관절․족관절․족부질환자, ㉰해당기간 도과했으나 재활치료 효과가 기대되는 사람에게 제공, (단, 염좌, 타박상 등 경미한 상병은 제외)

[   ] 일정기간 집중재활치료 곤란

[   ] 집중재활치료 필요(또는 예정)

[   ] 상태 악화 또는 수술 예정

[   ] 3개월 이내 치유 또는 13급 이하의 장해 예상

[   ] 집중재활치료 질환자 아님

[   ] 집중재활치료 불필요(                         )

⑮협진, 병행진료가

필요한 진료과목

⑯심리상담 필요

(개인별 심리상담 지원)

[  ] 필요

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

년        월       일

의료기관명:

전화번호:

주소:

의료기관장명:                       (서명 또는 인)

주치의

산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:                  호

전문과목:                   (전문의:             호)

성    명:                    (서명 또는 인)

근로복지공단        지역본부(지사)장 귀중

자문의사 소견

년       월       일         자문의사명                   (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 일반용지 60g/㎡)